こんなことで悩んでいませんか？

  • 理由は分からないけれど、不安が強くなる
  • 突然、動悸や息苦しさに襲われる
  • 怖くて避けてしまう場所や行動が増えてきた

このような症状は、決して珍しいものではありません。
不安や恐怖は本来、身を守るために備わった自然な反応ですが、過剰に続くことで日常生活に支障をきたす場合、治療の対象となることがあります。

当院では、不安を「性格の問題」として片付けるのではなく、症状として丁寧に評価し、必要に応じて治療をご提案しています。

不安障害・神経症性障害とは

不安や恐怖が病像の中心となる疾患群で、いわゆる「神経症」と呼ばれてきたものです。
不安は本来、誰もが経験する不快で苦しい身体的かつ心理的な現象で、人間は不安を感じることにより危険な状況や対象を避けたり、防御の準備をするなど適応的な行動をとることが出来ます。不安とは警告（アラーム）のような機能で、生存するために必要不可欠な合理的反応です。人間以外の動物にも同様の現象があると考えられます。
しかしこの警告（アラーム）が頻繁に、あるいは過剰に作動すると、適応的な行動がとれなくなります。不安障害には主に下記の障害が含まれます。

不安障害の主な疾患

  1. パニック障害
  2. 社会不安障害・対人恐怖症
  3. 強迫性障害・強迫症
  4. 全般性不安障害
  5. 広場恐怖症
  6. 特異的恐怖症

1.パニック障害

主な症状と経過

息苦しさ、動悸、胸部圧迫感などの身体症状とともに、強い不安感が突然出現します。
数分で症状は最高潮に達し、「このまま死ぬのではないか」と感じるほどの強い恐怖感に襲われることもあります。
また、息苦しさの他に、嘔気やめまい、立ち眩み、漠然とした不快感等の症状が出現することもあります。
当初は体の病気を疑われ内科や救急を受診しますが、検査上異常は認められません。
パニック発作の多くは日中に出現しますが、夜間睡眠中にも起こることもあります。

発作がない時にも、「またパニック発作が起こるのではないか」という強い予期不安が続き、一人で外出や満員電車・密閉空間を避けるようになることがあります。

パニック障害の生涯有病率は2％で、男性より女性の有病率が高いことが報告されています。発症年齢は15～24歳と45～54歳にピークがあり、65歳以後の発症は比較的少ないです。広場恐怖は女性に多く、高度な広場恐怖の患者の3/4は女性です。うつ病をはじめとした気分障害の合併率は70％に達します。パニック発作様症状を呈する体の病気もあり、身体疾患との鑑別が必要です。

治療について

抗不安薬やSSRIを初めとした抗うつ薬を用いることで、症状が軽減または消失することが多く、治療により行動範囲を少しずつ広げることが可能です。必要に応じて抗不安薬を頓服として服用しながら治療を進めます。

ICD-10(※)における研究用診断基準

  1. 反復性のパニック発作で、特別な状況や対象に一致して伴って来るものではなく、自然に起きることが多い（すなわち、エピソードは予知できない）。パニック発作は、懸命な努力の必要な状況や危険にさらされる状況および生命を脅かされる状況に伴うものではない。
  2. パニック発作は下記のすべてを特徴とすること。
    1. 激しい恐怖または不安の明瞭に区別されるエピソード
    2. 突発的な開始
    3. 数分のうちに最強となり、少なくとも数分間は持続
    4. 下記のうち４項目以上が存在し、そのうち１項目は(a)~(d)のいずれかであること。
      自律神経性の刺激による症状
      1. (a)動悸、または強く脈打つ、あるいは脈が速くなる
      2. (b)発汗
      3. (c)振戦または震え
      4. (d)口渇（薬物や脱水によらないこと）
      胸部、腹部に関する症状
      1. (e)呼吸困難
      2. (f)窒息感
      3. (g)胸部の疼痛や不快感
      4. (h)悪心や腹部の苦悶（たとえば、胃をかき回される感じ）
      精神状態に関する症状
      1. (i)めまい、ふらふらする、気が遠くなる、頭がくらくらする感じ
      2. (j)物事に現実感がない（現実感喪失）、あるいは自分自身が遠く離れて「現実にここにいる感じがしない」（離人症）
      3. (k)自制が出来なくなる、気が狂いそうだ、あるいは気を失うという恐れ
      4. (l)死ぬのではないかという恐怖
      全身的な症状
      1. (m)紅潮または寒気
      2. (n)しびれまたはちくちくする痛みの感覚
  3. 主要な除外基準：パニック発作は、身体的な障害や、器質性精神障害あるいは統合失調症とその関連障害、気分（感情）障害、または身体表現性障害のような他の精神障害によるものではないこと。

※ICD-10とは、病気や健康状態を世界共通で分類するための国際的な基準です。正式名称は 「国際疾病分類 第10版」 で、精神疾患だけでなく、すべての病気が対象になります。

パニック発作様症状を呈する体の病気

内分泌疾患
  • 甲状腺機能亢進症
  • 甲状腺機能低下症
  • 低血糖
  • 褐色細胞腫
  • カルチノイド症候群
  • クッシング病
心血管系
  • 不整脈
  • 狭心症
  • 心筋梗塞
  • 非定型胸痛
  • 僧房弁逸脱
神経系疾患
  • けいれん発作
  • てんかん
  • 前庭疾患
呼吸器系疾患
  • 慢性閉塞性肺疾患
  • 気管支ぜんそく
物質による誘発
  • カフェイン
  • コカイン
  • テオフィリン
  • アンフェタミン
  • ステロイド
  • アルコール・鎮静薬離脱

2.社会不安障害・対人恐怖症

主な症状

人前で話す、字を書く、食事をするなどの場面で強い不安感や緊張が生じます。失敗して恥ずかしい思いをするのではないかという強い恐怖心と共に、手や体の震え、動悸、発汗、息苦しさ、食欲不振、嘔気などの身体症状も生じます。
人見知りの方だけでなく、これまで社交的だった方が理由なく突然人前で話すことが苦痛に感じることもあります。日常生活や社会生活に支障をきたと治療の対象になり、うつ病やアルコール依存症など他の精神疾患が併存することも少なくありません。

治療について

抗不安薬、SSRI、認知行動療法などが治療の選択肢となります。
少量の抗不安薬を頓用で内服し不安が生じる場面に対処することもあります。病気の経過は慢性的で、治療を受けずに自然に治ることは少なく、早めの相談が重要です。
発表する機会が多い学校、入社時の研修、大勢の社員が参加する会議などで大きな問題となることがあります。社会不安障害のため職場での昇進を断らざるを得ず職を転々とするなど、能力があるにもかかわらず発揮できず生涯を通じて深刻な問題となることがあります。

ICD-10における研究用診断基準

  1. 次の２項のうちのいずれかが存在すること。
    1. (1) 注目の的になるのではないか、収拾のつかない恥ずかしい行為をしてしまうのではないかという顕著な恐怖
    2. (2) 注目の的になるのではないか、収拾のつかない恥ずかしい行為をしてしまうのではないかという恐れのある状況を顕著に回避する

    これらの恐れは、人前での食事や発言、人なかでの知人と偶然出会うとか、少数の集まり（例：パーティ、会合、教室）に参加するとか、付き合わされるなどといった、社会的状況で明らかになる。

  2. 障害の発症後、ある恐怖的状況において広場恐怖の基準B項（＊）に定義される不安症状の2項目以上に加えて、次の症状のうちの１つを満たすこと。
    1. 赤面または震え
    2. 嘔吐の恐怖
    3. 排尿や排便の差し迫った感じ、またはその恐れ
  3. 症状や回避のために明らかに苦痛を感じ、またそれが過剰で不合理であると分かっていること。
  4. 症状発現は、恐怖症的状況におかれたり恐怖症的状況について考えるときに限られるか、あるいは優性であること。
  5. 主な除外基準：基準AとBの症状は、妄想や幻覚、あるいは器質性精神障害、統合失調症とその関連障害、および気分（感情）障害、または強迫性障害のような症状によるものではないこと、またそれらは文化的信念による二次的なものではないこと。
（＊）広場恐怖の基準B項
自律神経性の刺激による症状
  1. (a)動悸、または強く脈打つ、あるいは脈が速くなる
  2. (b)発汗
  3. (c)振戦または震え
  4. (d)口渇（薬物や脱水によらないこと）
胸部、腹部に関する症状
  1. (e)呼吸困難
  2. (f)窒息感
  3. (g)胸部の疼痛や不快感
  4. (h)悪心や腹部の苦悶（たとえば、胃をかき回される感じ）
精神状態に関する症状
  1. (i)めまい、ふらふらする、気が遠くなる、頭がくらくらする感じ
  2. (j)物事に現実感がない（現実感喪失）、あるいは自分自身が遠く離れて「現実にここにいる感じがしない」（離人症）
  3. (k)自制が出来なくなる、気が狂いそうだ、あるいは気を失うという恐れ
  4. (l)死ぬのではないかという恐怖
全身的な症状
  1. (m)紅潮または寒気
  2. (n)しびれまたはちくちくする痛みの感覚

3.強迫性障害・強迫症

主な症状

「汚れているのではないか」「鍵を閉め忘れていないか」「他人に危害を与えていないか」といった考えが繰り返し浮かび、強迫観念と、鍵や火元の確認、手洗いやシャワー、祈りなどの儀式的行為、数を数えるなどの行動を繰り返す強迫行為があります（表１）。
それらの行動が無意味であり不合理だと理解できているものの、不安を除くために一連の行動が止められません。

国際的な疫学調査では、生涯有病率は2%前後で、12か月有病率は1〜2%です。恐怖症や物質関連障害、うつ病などに次いで高率にみられます。男女比はほぼ同じですが、児童・青年期発症では男性が、成人発症では女性が多いです。平均発症年齢は20歳前後ですが、初診時の年齢は30歳前後とされています。

併存症は多彩で、大うつ病性障害は20〜37%に併存が認められるという報告があり生涯有病率は54〜67%とされ、強迫性障害の患者におけるうつ病の併存はかなり高率と考えられます。罹病期間が長いほどうつ病が併存する頻度は高くなり、病気の長期化とともに2次的に出現することが一般的です。その他に併存症として社会不安障害の生涯有病率は18〜36%で、恐怖症やパニック障害などのその他の不安障害における生涯有病率は1〜23%です。

治療について

薬物療法と非薬物療法を組み合わせることが一般的です。

薬物療法

パロキセチンやセルトラリンなどのSSRI（選択的セロトニン再取り込阻害剤）が主に用いられます。効果が不十分な場合、他のSSRIを変更したり三環系抗うつ薬であるクロミプラミンに変更します。難治例では第2世代抗精神病薬による薬物増強療法が試みられる場合があります。

非薬物療法

心理教育や認知行動療法があります。心理教育では強迫性障害に対する誤解を取り除き治療を継続できるよう、本人や家族の疾患に対する理解を促します。認知行動療法は薬物療法と並んで重要な治療法で、曝露反応妨害法が最も一般的です。問題となる不安感や不快感が軽減するよう、徐々に対象となるものや状況に長時間接する曝露と、その際にとられる不適切な行動を持続的に抑える反応妨害があります。患者さんにとってはたいへん苦しい作業ですが、治療に対する不安を軽減しながら時間をかけて気長に取り組む必要があります。

外出する際の戸締りなどの確認行為や不潔恐怖などにより、治療のための受診自体が困難なことが多く、受診できない例は少なくないと思います。薬物療法に対する漠然とした不安や副作用に関する心配も多く、薬物療法を開始できないこともあります。

ICD-10における研究用診断基準

  1. 強迫または制縛（あるいはともに）が、少なくとも2週間の間、ほとんど毎日存在すること。
  2. 強迫（思考や観念またはイメージ）や制縛（行為）は、次にあげる特徴をともに有し、これらのすべてが存在していること。
    1. 強迫症状は、患者の心に発したものであると認識されていて、他者からまたは何らかの影響を受けて入り込んだものではないこと。
    2. それらは、反復して起こり不快で、少なくとも1つの強迫または制縛は度を起こしていて不合理であると認識されていること。
    3. 対象者は、それらに抵抗しようとしている（もし非常に長時間にわたって続けば、抵抗が少なくなりうる強迫または制縛もあるが）、少なくとも抵抗し難い強迫が１つは存在していること。
    4. 強迫思考や強迫行為を実行することは、それ自体楽しいものではない（緊張や不安から一時的に開放されることとは区別せよ）。
  3. 強迫や制縛は苦痛の原因となったり、通常時間を浪費するために、対象者の社会生活や日常の仕事の妨げとなったりする。
  4. 主要な除外基準：この強迫は、統合失調症とその関連障害、あるいは気分（感情）障害のような他の精神障害によるものではないこと。

表1 我が国の強迫性障害における強迫症状の内容と割合（Matsunaga H. et al, 2008より）

1.強迫観念
攻撃性 36%
汚染の心配 48%
性的 10%
溜め込み 12%
宗教的 8%
対称性・正確性 42%
身体的 12%
その他 38%
2.強迫行為
洗浄行為 47%
確認 47%
繰り返される儀式的行為 31%
数を数える 14%
ものを並べる・整頓 22%
溜め込み・保存 12%
その他 31%

4.全般性不安障害

特定の対象に限らず、仕事・健康・将来など日常的な事柄に対して持続的で過剰な不安が続きます。身体症状を伴うことが多く、自律神経系の刺激による症状、胸部や腹部に関する症状、精神に関する症状、全身的な症状、運動性緊張の症状などが見られます。

1年有病率は3％、生涯有病率は5％という報告があります。男女比は1：2で、女性に多く、発症年齢は成人期初期が多いです。原因として弱い遺伝因子が推測されており、ノルアドレナリン、セロトニン、GABA等の関与が研究されています。

全般性不安障害の症状は他の精神疾患と共通しているところが多く合併することがしばしば見られます。合併する疾患として大うつ病性障害（62%）、気分変調症(40%)、アルコール依存症(38%)、パニック障害(24%)などがあります。身体表現性障害や疼痛性障害との合併も指摘されています。
SSRI、SNRI、や三環系抗うつ薬、ベンゾジアゼピン系抗不安薬、タンドスピロンが薬物療法として使用されます。不安に対する非薬物療法として、心理教育、認知行動療法、リラクゼーションがあります。

ICD-10における研究用診断基準

日常の出来事や問題について、少なくとも６か月間持続する、顕著な緊張、不安や心配の感情があること。

  1. 次の内少なくとも４つが存在し、そのうち１つは自律神経性の刺激による症状である(1)〜(4)のいずれかであること。
    自律神経性の刺激による症状
    1. (1)動悸、または強く脈打つ、あるいは脈が速くなる
    2. (2)発汗
    3. (3)振戦または震え
    4. (4)口渇（薬物や脱水によらないこと）
    胸部、腹部に関する症状
    1. (5)呼吸困難
    2. (6)窒息感
    3. (7)胸部の疼痛や不快感
    4. (8)悪心や腹部の苦悶（たとえば、胃をかき回される感じ）
    精神状態に関する症状
    1. (9)めまい、ふらふらする、気が遠くなる、頭がくらくらする感じ
    2. (10)物事に現実感がない（現実感喪失）、あるいは自分自身が遠く離れて「現実にここにいる感じがしない」（離人症）
    3. (11)自制が出来なくなる、気が狂いそうだ、あるいは気を失うという恐れ
    4. (12)死ぬのではないかという恐怖
    全身的な症状
    1. (13)紅潮または寒気
    2. (14)しびれまたはちくちくする痛みの感覚
    運動性緊張の症状
    1. (15)筋緊張、もしくは痛みや疼痛
    2. (16)落ち着きのなさ、リラックスできないこと
    3. (17)感情の高ぶり、イライラ感、精神的な緊張感
    4. (18)喉のつかえた感じ、嚥下困難
    他の非特異的な症状
    1. (19)些細な驚きや驚かされることに対しての過剰な反応
    2. (20)心配や不安のために、集中できなかったりぼんやりする
    3. (21)持続的な易刺激性
    4. (22)心配のための入眠困難
  2. この障害はパニック障害、恐怖症性不安障害、強迫性障害、あるいは心気障害の診断基準を満たさないこと。
  3. 主要な除外基準：この不安障害は、甲状腺機能亢進症、器質性精神障害のような身体的障害、あるいはアンフェタミン様物質の過剰摂取やベンゾジアゼピン系薬物の離脱といった精神作用物質に関連する障害によるものではないこと。

5.広場恐怖症

主な症状

特定の場所や状況（大きな劇場やコンサートホール、公共の広場などの巨大な空間、逆に満員電車や雑踏、長いトンネル、飛行機内など狭くて窮屈で身動きが出来ない状況など）で強い不安感や恐怖心が生じ、それらを避ける行動が特徴です。
発症は通常成人期といわれていますが、児童思春期に生じることもしばしば見られます。パニック障害と併存することが多く治療も並行して行います。

ICD-10における研究用診断基準

次の内、2種以上の状況において、常に明らかな恐怖感が現れる、あるいはその状況を回避すること。

  1. 雑踏
  2. 公共の場所
  3. 一人旅
  4. 自宅から離れての旅行
  1. 障害の発病以後、ある恐怖症的な状況におかれたときに1回以上、下記の全項目のうち2項目が同時に存在し、そのうち1項目は（1）～（4）の中のものであること。
    自律神経性の刺激による症状
    1. (1)動悸、または強く脈打つ、あるいは脈が速くなる
    2. (2)発汗
    3. (3)振戦または震え
    4. (4)口渇（薬物や脱水によらないこと）
    胸部、腹部に関する症状
    1. (5)呼吸困難
    2. (6)窒息感
    3. (7)胸部の疼痛や不快感
    4. (8)悪心や腹部の苦悶（たとえば、胃をかき回される感じ）
    精神状態に関する症状
    1. (9)めまい、ふらふらする、気が遠くなる、頭がくらくらする感じ
    2. (10)物事に現実感がない（現実感喪失）、あるいは自分自身が遠く離れて「現実にここにいる感じがしない」（離人症）
    3. (11)自制が出来なくなる、気が狂いそうだ、あるいは気を失うという恐れ
    4. (12)死ぬのではないかという恐怖
    全身的な症状
    1. (13)紅潮または寒気
    2. (14)しびれまたはちくちくする痛みの感覚
  2. 回避あるいは不安症状のために明らかに苦痛を感じ、またそれが過剰で不合理であると分かっていること。
  3. 症状の発現は、恐怖症的な状況におかれたり恐怖症的状況について考えるときに限られるか、あるいは優勢であること。
  4. 主な除外基準：恐怖が現れる状況あるいは基準Aの状況を回避しようとすることが、妄想や幻覚、あるいは器質性精神障害、統合失調症とその関連障害、および気分（感情）障害、または強迫性障害のような症状によるものでないこと、またはそれらは文化的信念による二次的なものではないこと。

6.特異的（個別的）恐怖症

主な症状

昆虫などの特定の動物への接近、高所、雷、深海、暗闇、飛行、血液や傷害の目撃、特定の疾患に罹患する恐れなど、極めて特異的な状況に限定してみられる恐怖症です。
誘発状況は明確で広場恐怖や社会恐怖の場合と同様に、その状況に接するとパニック状態が誘発されることもあります。
通常小児期あるいは成人期に生じ、治療を受けないでいると何十年も持続することがあります。その結果生じる社会的不利益の大さは、患者がその恐怖症となる状況をどの程度容易に回避できるかに依存します。恐怖症的な状況への恐れは、広場恐怖とは対照的に動揺する傾向はなく明確な場合が多いです。